この度発刊される男性不妊診療ガイドラインでNOAに対するmicroーTESEは推奨されるかで推奨グレードはAとされました。以前に原稿の段階で推奨グレードがAとなっていたことに対して異議を唱えるため、パブリックコメントとして以下の意見書を学会に提出しました。

CQ9　非閉塞性無精子症(NOA)に対する顕微鏡下精巣内精子採取術(micro-TESE)は推奨されるか？

Prof. Schlegelが1999年に発表したmicro TESEを考えついた元となる精巣内造精機能の不均一性はProf. Turekが1997年に発表したFNA Mappingの結果に基づいたものです。この度のガイドラインではFNA Mappingの記載が皆無であり、一方でFNAは記載されていますので、一般読者にFNA MappingをFNAと混同される恐れがあります。Mappingという用語は他の医療分野でも生検手法を示す用語として用いられてますので、micro TESE、TESA、FNA同様にガイドラインに使用できると考えます。現文ではRCTに基づいたエビデンスが無いと断りながらもmicro TESEの最大優位性を明記する内容となっていてそれ自体が矛盾であり、より客観性が求められるガイドラインとしては偏りがあると思われますので、以下のコメントをいたします。

Upon reading the Guidelines, I was taken back by the statement that there is Level A recommendation for using microTESE for patients with nonobstructive azoospermia. Level A evidence requires randomized, controlled trials to achieve and there are no such trials to support the use of microTESE over any other sperm retrieval technique. I agree that it is popular among urologists, but this alone does not make it the best approach. Here are some other reasons to avoid labelling it as Level A recommendation for nonobstructive azoospermia:

1. Fine needle aspiration (FNA) mapping and directed TESE sperm retrievals have an equivalent rate of finding sperm in nonobstructive azoospermic men (Beliveau and Turek, 2011)
2. Fine needle aspiration and directed TESE sperm retrievals were published before microTESE was published (1997 vs 1999) and may in fact have inspired the idea of microTESE procedures
3. Sperm can be found in up to 29% of men using FNA Mapping AFTER failed microTESE procedures (Jarvis et al, 2018). The reverse of this however has not been shown.  
4. The rate of surgically induced hypogonadism after failed microTESE procedures has been reported in up to 1/3 of cases whereas this complication is virtually unknown in FNA mapping cases (Herdon et al, 2022).

For these reasons, my plea is that the guidelines change the wording to say that microdissection is the most popular technique used for surgical sperm retrieval but other techniques such as FNA Mapping and directed sperm retrieval may be equivalently good at detecting and retrieving sperm and that randomized trials need to be conducted to further strengthen this recommendation.

しかし発刊された結果は推奨グレードAのままであり、執筆した医師より以下の異例のコメントが付記されました。

CQ9に関しては、日本独自の実感を考慮した推奨グレードを設定しています。microーTESEは米国や欧州などにおいて必ずしもエビデンスを基に高く推奨されている方法ではありませんが、日本の男性不妊診療を標準化した本ガイドラインでは、あえて高いグレードで推奨することとしました。

まずガイドラインを執筆した医師がmicroーTESEの実施経験がそれほど多くないにも関わらず、より客観性が求められるガイドラインの作成において、個人の考えを内容に反映させ、その非科学的な理由を平然として公にしていることに、少なからず違和感を覚えざるを得ません。それでいながら記述内容は論文の内容を引用しただけの中身が乏しいものであり、無精子症の病理と臨床についての深い洞察も感じられません。このガイドラインにより、不適切なmicroーTESEが国内で普及し、本来子供ができたご夫婦がチャンスを逃していくのではないか？精子の存在しない大半のカップルに繰り返し無益なmicroーTESEが保険適応で行われ、たび重なるうつ状態と性腺機能低下症で苦しむ患者が増えていくのではないか？と憂慮せざるを得ません。